神経学的検査

Japan Coma Scale(JCS,3-3-9度方式)の詳細

投稿日:2019年1月7日 更新日:

Japan Coma Scale(以下JCS)について詳しく解説します。

JCSの基本

JCSは,意識障害のスケールです。
頭蓋内圧亢進に伴う脳ヘルニアによって生じる覚醒障害をみるものです。
急性期の意識障害の評価に適しており,慢性期の意識障害の評価には適していません。

覚醒状態で大きく3段階に分け,さらに各段階を反応様式と意識内容で3段階に分類しています。
9段階のスケールとなり,点数(1,2,3,10,20,30,100,200,300)で表現します。

スケールは以下のようになっています1-4)

I. 刺激しないでも覚醒している状態(1桁で表現)
 (delirium,confusion,senselessness)
 1. だいたい意識清明だが,今ひとつはっきりしない
 2. 時,人,場所がわからない(見当識障害)
 3. 自分の名前,生年月日が言えない

II. 刺激すると覚醒する状態 – 刺激をやめると眠り込む(2桁で表現)
 (stupor,lethargy,hypersomnia,somnolence,drowsiness)
 10. 普通の呼びかけで容易に開眼する
*合目的な運動(例えば,右手を握れ,離せ)をするし,言葉も出るが間違いが多い
 20. 大きな声または体をゆさぶることにより開眼する
*簡単な命令に応ずる,例えば離握手
 30. 痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すとかろうじて開眼する

III. 刺激をしても覚醒しない状態(3桁で表現)
 (deep coma,coma,semicoma)
 100. 痛み刺激に対し,はらいのけるような動作をする
 200. 痛み刺激で少し手足を動かしたり,顔をしかめる
 300. 痛み刺激に反応しない
   
 *は開眼不可能な時の反応を表す

R:Restlessness  不穏状態
I:Incontinence  屎尿失禁
A:Akinetic mutism,apallic state  無動性無言,自発性喪失(失外套症候群)
意識清明では,“0”と表現する

より具体的な方法や注意点など

記録,表現

R,I,Aの記号は数字の後につけます。
例えば,3で不穏があれば3-Rと表現します。
「3-不穏」と書く場合もあります5)

慣例的に,I-1,II-10 といった表現が使われることがあります。
これは,JCSが作られたころにには,1,2,3,10,20,,,という点数表記だけでなく,I-1,I-2,I-3,II-1,II-2,,,という表記があった2)ことの名残だと思われます。

意識レベルを大まかに表現するときに,「意識レベルは3桁」といった表現が慣例的によく使われます。

1桁の判定

JCSは障害の分類ですので,最も軽症のJCS-1に正常は含まれません。
意識清明であるなら,0と表現することになっています3)が,文献等でこのことが書かれていないことも多く,あまり普及していないようです。
JCS-0ではなく,JCS-1と判定されているということは,これから意識レベルが0下がってくる可能性があるということであり,「大丈夫」と思ってはいけません。

JCS-1の定義は「だいたい意識清明だが,今ひとつはっきりしない」となっており,“はっきり”していません。
今ひとつはっきりしないという状態は,ボーッとしている,反応が鈍い,返答が遅いなどといった状態があてはまります。

JCS-1と判定するためには,JCS-2やJCS-3ではないことが前提になります。
見当識障害があればJCS-2になりますし,名前,生年月日が言えなければJCS-3になります。
例えば,ボーッとしているという印象だけで,見当識障害や氏名生年月日を言えることを確認せずにJCS-1と判定してしまうという誤りが多い6)ようですので,注意が必要です。

意識レベルが2桁のとき,覚醒したときの発語内容(見当識)や命令に対する反応がいいと,意識レベルは高いと思ってしまいがちで,JCSをちゃんと覚えていなければJCS-1と誤判定する場合があり,注意が必要です7)

覚醒の判断

覚醒しているかどうかは,開眼しているかどうかでみることになっています。
顔面の外傷などによって開眼できない場合は,発語,あるいは命令による動作で判定します。

目が開いていても覚醒していないということがあります。
視線が緩やかに動き続けたり,逆に全く動かなければ,意識障害があるとみなします8)

まばたきによっても覚醒状態をみることができます4)
覚醒していればまばたきがあり,覚醒していなければまばたきはありません。
目を閉じていても,まばたきは起こります。

自発的に目を開けていて,まばたきがあれば1桁の覚醒状態です。
目を開けていても,まばたきがなければ覚醒していません。
目を閉じていても,自発的瞬きがあれば,刺激なしで覚醒している(1桁)と判断します。

目を閉じていてまばたきもない場合に,睫毛に触れてまばたき(睫毛反射)が起これば覚醒したとみなし,覚醒状態は2桁となります4)

刺激に対していったん目を開き,まばたきもするが,すぐに目を閉じてしまう場合に,睡眠との鑑別が必要です。
15秒程度で目を閉じてしまう場合には,JCS2桁の覚醒障害があると判断します4)
睡眠からの覚醒の場合には,そんなにすぐに入眠することはないのですが,二度寝が得意な人もいますので,厳密な基準とはならないでしょう。

2桁の判定

JCS-10の「普通の呼びかけ」の「普通」って何でしょう?
これは次のJCS-20との関係で決まります。
JCS-20は「大きな声」です。
これに対してJCS-10では,大きな声ではなく普通の声量で呼びかけることになります。

英語版12)では,JCS-10の開眼が不可能な時の説明は「responsive with purposeful movements, phrases, or words」となっています。
「目的のある動作,句,単語で反応する」ということです。
日本語版の「合目的な運動(例えば,右手を握れ,離せ)をするし,言葉も出るが間違いが多い」を翻訳したとは思えません。
判断基準の追加と捉えた方がよさそうです。

英語版の新しいバージョン9)では,最後の「words」がなくなっています。
後で説明しますが,JCS-20の簡単な単語のみの反応と区別しやすくしたのかもしれません。

JCS-20の開眼が不可能な時の判定基準も英語版と日本語版では異なります。
日本語版は「簡単な命令に応ずる,例えば離握手」ですが,英語版12)は「almost steadily responsive with very simple words -yes or no-, or movements」です。
うまく訳せないのですが,「はい,いいえのような簡単な単語や運動を伴う,ほとんどしっかりした反応」といったところでしょうか。
はい,いいえ程度の言葉しか出てこないのであればJCS-20と判定するという解釈でいいと思います。
「ほとんどしっかりした」がわかりにくいのですが,英語版の新しいバージョン9)があります。
「is always responsive to very simple words like yes or no, or to movements」となっています。
私の英語力では完璧に理解できないのですが,「always responsive」は「常に反応する」ということです。
しっかりした反応というのは,反応したりしなかったりということはないということだと思います。

JCS-20は,「大きな声または体をゆさぶる」であり,大きな声で呼びかけながら体をゆさぶるのではありません。
また,体をゆさぶる場合,意識障害が起こっているような状況では,脳や頸髄の損傷があり得るのですから,ゆさぶりすぎるのは危険です。

失語症では,命令が伝わらなかったり,言葉の内容を確認できなかったりして,意識内容の判定ができません。
その場合は,覚醒のしやすさだけで判定します11)

論文12)では,かろうじて開眼した時に,簡単な命令に応じたり,会話が成り立ったりする場合について書かれています。
この場合にどう判定するかは明記されていないのですが,行間を想像しながら読むと,判定不能となるようです。
このような状態を臨床的にどう判断するかについては「このように,覚醒と意識内容が解離して障害されている場合には,模様体が直接障害されていると判断してよい」と述べています。
直接障害するというのは,頭蓋内圧亢進による経テントヘルニアによる障害ではないという意味です。

痛み刺激について

痛み刺激を与えるときは,胸骨上を拳でこすることが多いと思います。

OSCEでは,以下の3つのうちのどれかを行うことになっているようです5)
1)胸骨の前面を,握り拳を作って中指のPIP関節で圧迫する。
2)眼窩上切痕部を母指の先で圧迫する。  
3)手指または足趾の爪床をペンや打腱器の柄で圧迫する。
文献5)では「両側の眼窩上切痕部」とか「左右上下肢の爪床」などとなっており,両側同時に圧迫するような表現になっています。
両上肢の爪床を圧迫すると,痛み刺激をはらいのけるような動作を見ることができなくなりますので,片方だけの刺激でいいと思います。

開発者の太田先生は,「三叉神経上眼窩枝の圧迫とか,手拳で肋骨をこするような激しい痛み刺激」としています11)

強く圧迫しすぎてはいけません。

3桁の判定

痛み刺激に対して「ウメキ声」が出た場合は,JCS-100と判定します11)

JCS-100の「はらいのけるような動作」とJCS-200の「少し手足を動かしたり」の区別が難しい場合があります。
はらいのけたように見えるけど,その動きがわずかだったら,どちらに判定するか悩みます。
英語版2)では「is responsive with combative or purposeful movements」となっています。
直訳すると「攻撃的で目的のある動き」です。
「はらいのけようとする明確な意図を感じる動き」ということになると私は思います。
これでも区別は明確ではありませんが,意図のある動きというのは直観的には分かりそうです。

爪床の圧迫だと,はらいのけるような動きではなく手を引っ込める動きが起こりそうです。
これはどうなるでしょう?
改訂された英語版9)があります。
そこには「responds with movements to avoid the stimuli」と書いてあります。
刺激を避ける動きです。
これなら引っ込める反応は100でよさそうです。

JCS-200の定義も英語版9)でみてみましょう。
「responds with slight movements including decerebrate and decorticate posture」となっています。
除脳姿勢や除皮質姿勢を含んだわずかな動きです(日本語の表には書かれていないことが多い説明です)。
手を引っ込める動きがわずかであれば,100なのか200なのか迷いますが,除脳姿勢や除皮質姿勢の動きがあれば200と判定できます。
除脳姿勢や除皮質姿勢であれば肩関節は内転します。
刺激を避ける動きであれば肩関節は外転します。

痛み刺激に対して呼吸リズムの変化のみを示すことがあります。
その場合はJCS-300と判定します11)

名前の変遷

呼称についてですが,1974年11)に発表された時はIII群3段階方式で,1975年に3-3-9度方式となり,1985年12)からはJapan Coma Scaleと呼んでいるようです10)

おわりに

開発者である太田先生は,JCSについての論文を多数発表されています。
全てを読んではいませんが,主要なものは読んでいます。
この記事では,細かい情報を集約できたと思っています。

意識障害は命に関わる重要な徴候です。
理学療法士は,特に,理学療法を行なっている最中の意識レベルの変化に気づくことが重要です。

参考文献

1)田崎義昭, 斎藤佳雄: ベッドサイドの神経の診かた改訂17版. 南山堂, 2014, pp284.
2)太田富雄, 和賀志郎, 他: 急性期意識障害の新しいGradingとその表現法(いわゆる3-3-9度方式). 第3回脳卒中の外科研究会講演集. 1975; 61-68.
3)太田富雄: 意識障害スケール3-3-9度方式と今後の展開. 日本臨牀. 2006; 64: 242-247.
4)太田富雄: 意識障害の評価法. Clin Neurosci. 2002; 20: 412-416.
5)鈴木則宏(編): 神経診療クローズアップ. メジカルビュー社, 2011, pp192-193.
6)山口陽子, 田中博之: 救急救命士らが意識レベルをJapan Coma Scale(JCS)で1と判定した症例の検討. 日本プライマリ・ケア連合学会誌. 2017; 40: 131-135.
7)並木淳, 山崎元靖, 他: 研修医の Japan Coma Scale 誤判定の要因-救急患者の意識レベルシミュレーションを用いた検討-. 日救急医会誌. 2009; 20: 295-303.
8)小嶺幸弘: 神経診察ビジュアルテキスト. 医学書院, 2005, pp23-25.
9)太田富雄, 竹内栄一: lnternational Coma Scale の提案: JCSとGCSの組み合わせ. 日本神経救急研究会雑誌. 2001; 14: 1-5.
10)太田富雄: コーマスケール40年を振り返って. 脳神経外科速報. 2014; 24: 472-473.
11)太田富雄, 和賀志郎, 他: 意識障害の新しい分類法試案 数量的表現(III群3段階方式)の可能性について. 脳神経外科. 1974; 2: 623-627.
12)太田富雄: 意識障害の重症度基準. 綜合臨牀.1985; 34: 477-482.

関連記事

JCSに関する国家試験問題を解説している記事があります。
判定の誤りについて学ぶことができる問題です。
第54回理学療法士国家試験午前問題10

2020年5月2日
2019年6月7日
2019年1月7日

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